Spory z ubezpieczycielami — gdy odszkodowanie jest zaniżone lub odmówione

Zgłoszenie szkody to dopiero początek. Zakład ubezpieczeń sam wycenia świadczenie, sam ocenia dokumenty i sam decyduje, czy w ogóle zapłaci. Prowadzę sprawy o zapłatę przeciwko ubezpieczycielom — od odwołania od decyzji, przez wezwanie do zapłaty, po pozew i reprezentację przed sądem.

Kiedy warto zakwestionować decyzję ubezpieczyciela

Decyzja o wysokości świadczenia nie jest wyrokiem. To stanowisko strony, która ma własny interes ekonomiczny w tym, żeby wypłacić mniej — i którą można skutecznie zakwestionować. W praktyce spór z zakładem ubezpieczeń najczęściej dotyczy trzech sytuacji:

• Zaniżone odszkodowanie — wypłata nastąpiła, ale kwota nie pokrywa realnego kosztu naprawy albo rozmiaru krzywdy. Typowe mechanizmy zaniżania to potrącenia amortyzacyjne, przyjęcie cen części zamiennych zamiast oryginalnych, zaniżone stawki roboczogodziny warsztatu czy pominięcie części uszkodzeń w kosztorysie.
• Odmowa wypłaty — ubezpieczyciel kwestionuje swoją odpowiedzialność, powołuje się na wyłączenie zapisane w ogólnych warunkach ubezpieczenia, na rzekome niedopełnienie obowiązków przez ubezpieczonego albo na to, że zdarzenie nie mieści się w definicji z umowy.
• Przewlekłość — postępowanie likwidacyjne ciągnie się miesiącami, ubezpieczyciel żąda kolejnych dokumentów i nie wydaje ostatecznej decyzji, a poszkodowany zostaje z kosztami, których nikt mu nie zwraca.

W każdym z tych przypadków punktem wyjścia jest to samo: sprawdzenie, ile faktycznie należy się z umowy lub z przepisów, a ile ubezpieczyciel zaproponował. Różnica między tymi liczbami jest przedmiotem sprawy.

Z jakimi sprawami zgłaszają się klienci

Rzadko kiedy klient przychodzi z gotową tezą prawną. Zwykle przychodzi z decyzją, która jest niezrozumiała albo rażąco niesprawiedliwa. Najczęściej słyszę:

• „Warsztat wycenił naprawę na dwa razy więcej, niż przyznał ubezpieczyciel — mam dopłacić z własnej kieszeni?"
• „Odmówili wypłaty, powołując się na jakiś punkt w OWU, o którym nikt mi nie powiedział przy zawieraniu umowy."
• „Uznali uszczerbek na zdrowiu na kilka procent, a ja po wypadku wciąż jestem w rehabilitacji."
• „Zalało mieszkanie, zgłosiłem szkodę i od pół roku nie mogę doprosić się decyzji."
• „Ubezpieczyciel wypłacił świadczenie z polisy na życie tylko częściowo i nie wyjaśnia, dlaczego."
• „Auto po szkodzie całkowitej — nie zgadzam się z wyceną wraku i wartości sprzed zdarzenia."

Sprawy dotyczą przede wszystkim OC sprawcy (szkody komunikacyjne — zarówno majątkowe, jak i osobowe: zadośćuczynienie, koszty leczenia, utracone dochody), autocasco, polis na życie, ubezpieczeń następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) oraz ubezpieczeń majątkowych i mieszkaniowych — zalań, pożarów, kradzieży, szkód po nawałnicach. Pokrewnym obszarem dochodzenia roszczeń, który prowadzę, są odszkodowania od przewoźników lotniczych — opisuję je w ramach specjalizacji prawo lotnicze.

Jak przebiega sprawa krok po kroku

1. Analiza akt szkody — występuję do ubezpieczyciela o pełne akta postępowania likwidacyjnego i zestawiam je z polisą oraz OWU. Na tym etapie widać, na czym oparto decyzję i gdzie jest jej słaby punkt: błędny kosztorys, wybiórcza ocena dokumentacji medycznej, nadinterpretacja wyłączenia.
2. Ocena szans i wartości roszczenia — mówię wprost, czego realnie można dochodzić i jaka kwota jest do obrony. Jeżeli decyzja jest prawidłowa, mówię o tym również — bez zachęcania do sporu, który nie ma podstaw.
3. Odwołanie, reklamacja, wezwanie do zapłaty — pismo z konkretnymi zarzutami i wyliczeniem żądanej kwoty. W wielu sprawach ten etap kończy spór dopłatą, bez konieczności wchodzenia na drogę sądową.
4. Pozew o zapłatę — jeżeli ubezpieczyciel podtrzymuje stanowisko, kieruję sprawę do sądu wraz z wnioskami dowodowymi: opinią biegłego z zakresu techniki samochodowej, budownictwa lub medycyny, zeznaniami świadków, dokumentacją leczenia.
5. Postępowanie sądowe i wyrok — reprezentacja na rozprawach, ustosunkowanie się do opinii biegłego, negocjacje ugodowe, jeśli propozycja jest korzystna, a w razie potrzeby apelacja i egzekucja zasądzonej kwoty.

Do dochodzonej kwoty doliczam odsetki za opóźnienie — liczone od dnia, w którym świadczenie powinno było zostać wypłacone. Przy sporach trwających kilka lat potrafi to istotnie zwiększyć końcowy wynik. Dochodzę również kosztu uzasadnionej opinii rzeczoznawcy, jeżeli jej sporządzenie było konieczne do ustalenia rzeczywistego rozmiaru szkody.

Terminy i przedawnienie

Roszczenia z umowy ubezpieczenia co do zasady przedawniają się po trzech latach. Od tej reguły są jednak istotne odstępstwa — inaczej liczy się terminy, gdy szkoda wynikła ze zbrodni lub występku, gdzie okres dochodzenia roszczeń jest znacznie dłuższy, a odrębne zasady obowiązują przy szkodach na osobie. Znaczenie ma także samo zgłoszenie szkody, które wpływa na bieg przedawnienia do czasu zajęcia stanowiska przez ubezpieczyciela.

Ponieważ sposób liczenia terminu zależy od podstawy roszczenia, rodzaju polisy i okoliczności zdarzenia, nie da się tu podać jednej uniwersalnej daty — każdą sprawę oceniam osobno. Praktyczny wniosek jest jeden: im wcześniej sprawa trafi do analizy, tym więcej pozostaje możliwości działania, także dowodowych. Ślady szkody, świadkowie i dokumentacja z czasem stają się trudniejsze do odtworzenia.

Co przygotować na konsultację

• Polisę oraz ogólne warunki ubezpieczenia (OWU) — to od nich zaczyna się ocena, czy ubezpieczyciel w ogóle miał podstawę do odmowy lub obniżenia świadczenia.
• Decyzję ubezpieczyciela wraz z całą korespondencją — także tą prowadzoną mailowo i przez portal likwidacji szkód.
• Kosztorys naprawy sporządzony przez ubezpieczyciela oraz wycenę z warsztatu lub rachunki, jeśli naprawa została już wykonana.
• Dokumentację medyczną przy szkodach na osobie: karty leczenia, wyniki badań, opinie lekarskie, rachunki za rehabilitację i leki, dokumenty potwierdzające utracone zarobki.
• Zdjęcia i dowody zdarzenia — fotografie uszkodzeń, notatka policyjna, oświadczenie sprawcy, protokół z interwencji.
• Informację o datach — kiedy doszło do zdarzenia, kiedy zgłoszono szkodę i kiedy wydano decyzję.

Nie musisz mieć kompletu dokumentów, żeby umówić rozmowę — brakujące akta szkody mogę pozyskać od ubezpieczyciela na podstawie pełnomocnictwa. Jeżeli sprawa dotyczy świadczenia po osobie zmarłej i wiąże się z ustaleniem kręgu uprawnionych, może wymagać także działań z zakresu prawa spadkowego.

Ile to kosztuje i jak długo trwa

Wynagrodzenie ustalam z góry, po zapoznaniu się ze sprawą — znasz je przed podjęciem decyzji o prowadzeniu postępowania i nie zmienia się ono w trakcie bez Twojej wiedzy. Poza nim na koszt sprawy sądowej składa się opłata od pozwu, liczona co do zasady jako 5% dochodzonej kwoty, oraz zaliczka na opinię biegłego, jeżeli sąd taką opinię dopuści. Strona przegrywająca zwraca wygrywającemu koszty procesu, w tym koszty zastępstwa procesowego według stawek z rozporządzenia.

Czas jest bardzo różny. Etap przedsądowy — odwołanie i wezwanie do zapłaty — zamyka się zwykle w kilku tygodniach lub miesiącach i w części spraw kończy sprawę dopłatą. Postępowanie sądowe, w którym kluczową rolę odgrywa opinia biegłego, trwa najczęściej od kilkunastu miesięcy do kilku lat, zwłaszcza jeśli dochodzi apelacja. Na konsultacji przedstawiam realny, a nie optymistyczny horyzont czasowy.

Najczęściej zadawane pytania

Czy odwołanie od decyzji ubezpieczyciela ma sens?

Bardzo często tak. Decyzja zakładu ubezpieczeń nie jest orzeczeniem sądu — to stanowisko jednej ze stron sporu, oparte na wewnętrznej wycenie i własnej ocenie dokumentów. Rzetelnie przygotowane odwołanie, które wskazuje konkretne błędy w kosztorysie, pomija bezpodstawne potrącenia albo podważa zastosowane wyłączenie z OWU, w wielu sprawach prowadzi do dopłaty jeszcze przed sądem. Nawet jeśli ubezpieczyciel podtrzyma decyzję, odwołanie porządkuje argumentację i przygotowuje grunt pod pozew.

Po jakim czasie przedawnia się roszczenie z ubezpieczenia?

Co do zasady roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się po trzech latach. Inaczej bywa przy szkodach wyrządzonych przestępstwem — tam terminy są zwykle znacznie dłuższe, a przy szkodach na osobie obowiązują odrębne reguły liczenia. Istotne jest też to, że zgłoszenie szkody ubezpieczycielowi wpływa na bieg przedawnienia. Ponieważ sposób liczenia terminu zależy od podstawy roszczenia i okoliczności zdarzenia, każdą sprawę oceniam indywidualnie i nie warto zwlekać ze skonsultowaniem jej.

Czy muszę zamówić własną opinię rzeczoznawcy?

Nie zawsze, ale w sprawach o zaniżony kosztorys bywa to najskuteczniejszy argument. Prywatna kalkulacja pokazuje różnicę między wyceną ubezpieczyciela a realnym kosztem naprawy i często wystarcza, by uzyskać dopłatę na etapie przedsądowym. W procesie rozstrzygające znaczenie ma zwykle opinia biegłego powołanego przez sąd, a koszt uzasadnionej opinii prywatnej może w pewnych sytuacjach stanowić element szkody. Przed zleceniem wyceny sprawdzam, czy w danej sprawie rzeczywiście się opłaca.

Od kiedy należą się odsetki za opóźnienie?

Ubezpieczyciel ma ustawowo określony czas na wypłatę świadczenia, liczony od zgłoszenia szkody — co do zasady trzydzieści dni, z wyjątkami, gdy wyjaśnienie okoliczności w tym terminie nie było możliwe. Jeżeli zapłata nastąpi później albo świadczenie zostanie zaniżone, od niewypłaconej części należą się odsetki za opóźnienie. Przy dłużej trwających sporach potrafią one istotnie zwiększyć dochodzoną kwotę, dlatego zawsze obejmuję je żądaniem pozwu.

Ubezpieczyciel powołał się na zapis w OWU — czy to koniec sprawy?

Nie. Powołanie się na wyłączenie z ogólnych warunków ubezpieczenia to dopiero początek dyskusji. Sprawdzam, czy dany zapis rzeczywiście obejmuje sytuację, która wystąpiła, czy OWU zostały prawidłowo doręczone przed zawarciem umowy, czy postanowienie jest jednoznaczne oraz czy nie ma charakteru niedozwolonego wobec konsumenta. Wątpliwości co do treści warunków umowy nie powinny być rozstrzygane na niekorzyść ubezpieczonego, a w praktyce sądy niejednokrotnie odmawiają zastosowania szeroko zakrojonych wyłączeń.

Czy sprawę przeciwko ubezpieczycielowi można prowadzić zdalnie?

Tak. Akta szkody, polisę i decyzję przesyłasz elektronicznie, sprawę omawiamy na konsultacji online, a pełnomocnictwo podpisujesz i odsyłasz bez przyjazdu do Katowic. Na podstawie pełnomocnictwa reprezentuję Cię w korespondencji z ubezpieczycielem i przed sądem, więc w większości spraw nie musisz osobiście uczestniczyć w rozprawach. Ten tryb sprawdza się także u osób mieszkających poza Śląskiem i za granicą.